Приложение № 12.2
(рекомендуемая форма)
к постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации 
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
(в ред. Постановления ЦИК России
от 27.04.2016 № 5/40-7)
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу  

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.
Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам я даю согласие быть:  	.
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
Сведения о себе:
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –		
(наименование

основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
	,
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона –  	.
(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(подпись)

(дата)
Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.