Приложение № 12
(форма документа на бумажном носителе, изготовленная с использованием программных средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации 
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
(в ред. Постановлений ЦИК России
от 16.12.2015 № 318/1816-6,
от 16.03.2016 № 328/1865-6,
от 27.04.2016 № 5/40-7)
В Центральную избирательную
комиссию Российской Федерации
Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть  
(указать вид полномочий уполномоченного представителя)
политической партии  	1
(указывается наименование политической партии)
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
вид документа –  	,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  	,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
	,

выдан –  	,
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

	,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
	,
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона –  	.
(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. В заявлении указывается:
для уполномоченного представителя политической партии – “уполномоченным представителем”;
для уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам – “уполномоченным представителем по финансовым вопросам”;
для уполномоченного представителя регионального отделения политической партии по финансовым вопросам – “уполномоченным представителем по финансовым вопросам регионального отделения” с указанием наименования регионального отделения (в соответствии с документом о регистрации регионального отделения политической партии, выданного территориальным органом Министерства юстиции Российской Федерации).
2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.