Приложение № 6.3
(форма документа на бумажном носителе, изготовленного с использованием программных средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
к постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
(в ред. Постановления ЦИК России
от 16.03.2016 № 328/1865-6)
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
в порядке самовыдвижения.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какой-либо политической партии на включение меня в состав федерального списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру по какому-либо иному одномандатному избирательному округу на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года, место рождения –		
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –  	,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  
(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  	,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН –		, гражданство –		,	
(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)				
профессиональное образование –  
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием
	,
организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –  
(основное место
	,
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
	,
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
			
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)
Примечания. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Принадлежность кандидата к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении указываются по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения (часть 6 статьи 41 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации”).
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке “вид документа” указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова “ИНН –” не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова “профессиональное образование –” не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова “, снята” и дата снятия или слова “, погашена” и дата погашения указываются после слов “имелась судимость –”. Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов “имеется судимость –”.
8. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, содержится в пунктах “а” – “д” части второй статьи 6 Федерального закона “О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации”, в соответствии с которой депутат Государственной Думы не вправе:
а) быть депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления, выборным должностным лицом иного органа государственной власти или органа местного самоуправления, замещать иную государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации;
б) находиться на государственной или муниципальной службе;
в) заниматься предпринимательской или другой оплачиваемой деятельностью, кроме преподавательской, научной и иной творческой деятельности. При этом преподавательская, научная и иная творческая деятельность не может финансироваться исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором или законодательством Российской Федерации;
г) участвовать в деятельности по управлению хозяйственным обществом или иной коммерческой организацией, в том числе входить в состав таких органов управления коммерческой организации, пребывание в которых невозможно без специального личного волеизъявления, а также участвовать в работе общего собрания как высшего органа управления хозяйственного общества;
д) входить в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации или законодательством Российской Федерации.