Приложение № 25.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации 
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”
я, кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
	,
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
выдвинутый  
(в зависимости от субъекта выдвижения – наименование политической партии или “в порядке самовыдвижения”)
по  	,
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
назначаю членом  
(наименование окружной избирательной комиссии)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса
	,
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –		

адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)