Приложение № 21.1
(форма документа на бумажном носителе, изготовленного с использованием программных средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации 
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого политической партией  
(указывается наименование политической партии)
по одномандатному избирательному округу  
(наименование одномандатного избирательного округа)
№		, при проведении выборов депутатов Государственной Думы	
(номер одномандатного избирательного округа)
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.
Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
Сведения о себе:
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –		
(наименование

основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
	,
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
3. Доверенными лицами не могут быть граждане Российской Федерации, являющиеся кандидатами на выборах любого уровня, судьи, члены избирательных комиссий, работники аппаратов избирательных комиссий. Лица, замещающие государственные должности в исполнительных органах государственной власти, главы местных администраций, а также лица, находящиеся на государственной или муниципальной службе, могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, замещающего государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящегося на государственной или муниципальной службе, осуществляется при условии представления копии соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных (служебных) обязанностей (в том числе на период отпуска) в окружную избирательную комиссию.