Приложение № 16
(обязательная форма, утверждена Федеральным законом
“О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации”)
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
“		”		20		года	
(дата голосования)
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен
Центральной избирательной комиссией Российской Федерации	“		”		20		года)	

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, – наименование иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы
от политической партии  	,
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:  
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть
федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную
группу (каждую из региональных групп) кандидатов)
№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Год рождения 
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес 
места жительства	Серия и номер паспорта 
или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата 
внесения 
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, 
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель политической партии  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.