Приложение № 11.2
(рекомендуемая форма)
к постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
выдвинутый  
(наименование политической партии)
по  
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва, назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:
		, дата рождения –						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
объем полномочий –  	,
(указывается объем полномочий согласно доверенности, удостоверенной нотариально)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  
(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –  
(наименование основного места

работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места работы или службы – род занятий)
адрес места жительства –  	,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона –  	.
(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)