Приложение № 11
(обязательная форма)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
Приложение к решению  
(наименование органа политической партии)
от	“		”				года	
		(число)		(месяц)				
СПИСОК
уполномоченных представителей политической партии

(наименование политической партии)
1.		, дата рождения –						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
объем полномочий –  	,
(для уполномоченных представителей по финансовым вопросам указывается объем полномочий
	,
согласно доверенности, удостоверенной нотариально)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  
(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –  
(наименование

основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
	,

адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
	,
улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона –  	.
(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)
...
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
политической партии
Примечания. 1. В строке “вид документа” указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”, о чем имеется соответствующая запись в паспорте либо документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
3. Для уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам указывается также, что он имеет право подписи платежных (расчетных) документов.