ЗАЯВЛЕНИЕ
уполномоченного представителя политической
партии/уполномоченного представителя политической партии
по финансовым вопросам/уполномоченного представителя
регионального отделения политической партии по финансовым
вопросам/уполномоченного представителя по финансовым
вопросам кандидата, выдвинутого политической партией
по одномандатному избирательному округу/уполномоченного
представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого
по одномандатному избирательному округу
в порядке самовыдвижения/

N п/п

Сведения, необходимые для ввода, для подготовки документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия

1

Фамилия уполномоченного представителя

2

Имя уполномоченного представителя

3

Отчество уполномоченного представителя

4

Дата рождения уполномоченного представителя

5

Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

6

Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя

7

Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя

8

Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя

9

Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства уполномоченного представителя

10

Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства уполномоченного представителя

11

Улица, номер дома, корпус, строение и т.п., квартира места жительства уполномоченного представителя

12

Наименование государства (иного, чем Российская Федерация) (для уполномоченных представителей, проживающих за пределами территории Российской Федерации)

13

Основное место работы или службы уполномоченного представителя (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

14

Занимаемая должность уполномоченного представителя

(15)

Вид полномочий уполномоченного представителя:

15.1

Уполномоченный представитель политической партии

15.2

Уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам

15.3

Уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам

15.4

Уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам

16

Объем полномочий уполномоченного представителя

17

Номер телефона уполномоченного представителя (с указанием кода населенного пункта или региона)

18

Наименование политической партии (для уполномоченного представителя политической партии, в том числе уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам, уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого политической партией по одномандатному избирательному округу)

19

Номер одномандатного избирательного округа (для уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу)

20

Наименование одномандатного избирательного округа (для уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу)

21

Признак самовыдвижения кандидата

(22)

Сведения о кандидате:

22.1

Фамилия

22.2

Имя

22.3

Отчество

22.4

Дата рождения