Приложение № 4
к Положению о сообщении федеральными государственными гражданскими служащими Федерального агентства воздушного транспорта, территориальных органов Федерального агентства воздушного транспорта и работниками организаций, подведомственных Федеральному агентству воздушного транспорта, о получении подарка в связи с их должностным положением или исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных от его реализации
Заявление о выкупе подарка

(ф.и.о. руководителя Федерального агентства воздушного транспорта, руководителя территориального органа Федерального агентства воздушного транспорта или организации, подведомственной Федеральному агентству воздушного транспорта)
от  

(ф.и.о., занимаемая должность)
Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на  

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки или

другого официального мероприятия, место и дата его проведения)
и переданный по акту приема-передачи от	“		”		20		г. №		.	
Расходы, связанные с проведением оценки стоимости подарка, обязуюсь оплатить.
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.