Приложение
к Указанию Банка России
от 23 марта 2015 года № 3605-У
“О порядке обращения банка с ходатайством о неотнесении его к банкам, уплачивающим дополнительную или повышенную дополнительную ставку страховых взносов”
Рекомендуемый образец
| | Департамент банковского надзора Банка России
(полное фирменное наименование банка, адрес) | | ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
Ходатайство о неотнесении к банкам, уплачивающим дополнительную
или повышенную дополнительную ставку страховых взносов
В соответствии с частью 13 статьи 36 Федерального закона от 23 декабря 2003 года № 177-ФЗ “О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации”

(полное фирменное наименование банка)
(далее – банк) ходатайствует перед Банком России о неотнесении его к банкам, уплачивающим

	ставку страховых взносов.
(дополнительную или повышенную дополнительную)
Основанием для обращения с ходатайством послужил тот факт, что  

(излагаются факты, подтверждающие позицию банка)

Настоящим банк заверяет, что не привлекал в течение любого месяца | | квартала

| года ни одного вклада и не заключал ни одного договора об изменении условий
договора банковского вклада на условиях доходности вклада, включающего в себя процентные платежи и иную материальную выгоду в размере, превышающем (выбрать нужное):
более чем на два, но не более чем на три процентных пункта годовых базовый уровень доходности вкладов, определенный Банком России для соответствующего месяца для вкладов в валюте Российской Федерации или иностранной валюте;
более чем на три процентных пункта годовых базовый уровень доходности вкладов, определенный Банком России для соответствующего месяца для вкладов в валюте Российской Федерации или иностранной валюте.
Приложение: документы и иные материалы, представляемые банком.
1. | | ( | | л.).
| (наименование документа) | (количество листов)

2. | | ( | | л.).
| (наименование документа) | (количество листов)

(должность лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа банка, или уполномоченного им лица) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия)