Приложение № 12
к приказу ФНС России
от 08.05.2015 № ММВ-7-2/189@
Форма по КНД 1160074
Акт №		
о воспрепятствовании доступу должностных лиц
налогового органа, проводящих налоговую проверку,
на территорию или в помещение (за исключением жилых помещений) проверяемого лица

(дата)
Настоящий Акт составлен на основании пункта 3 статьи 91 Налогового кодекса Российской Федерации.
Проверка назначена на основании решения  
(наименование налогового органа)
о проведении выездной налоговой проверки  	1

от		№		2.	
(реквизиты решения)
Основанием для доступа на территорию или в помещение является постановление

	о проведении осмотра территорий, помещений лица,
(наименование налогового органа)
в отношении которого проводится камеральная налоговая проверка, документов и предметов

от		№		3.	
(реквизиты постановления)
Должностным лицам налогового органа воспрепятствован доступ  

	.
(на территорию или в помещение (адрес территории или помещения, иные сведения,
идентифицирующие территорию или помещение)
Лицо, на территорию или в помещение которого воспрепятствован доступ
	.
(полное и сокращенное наименования организации (участника (ответственного участника) консолидированной группы налогоплательщиков), Ф.И.О.4 индивидуального предпринимателя, физического лица; ИНН, КПП 5)
Подпись должностного лица
(руководителя проверяющей группы (бригады) налогового органа		Подпись руководителя,
физического лица,
представителя	
			
(должность, наименование органа)		(наименование организации, филиала, представительства (Ф.И.О.)	

(подпись)		(Ф.И.О.4)		(подпись)		(Ф.И.О.4)	
	от подписания Акта отказался 6.
(должность, Ф.И.О.4 руководителя организации
(ее филиала, представительства), или Ф.И.О.4
физического лица) (Ф.И.О.4 их представителя)
Подпись должностного лица (руководителя проверяющей группы (бригады) налогового органа
					
(должность, наименование налогового органа)		(подпись)		(Ф.И.О.4)	
Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц налогового органа, проводящих налоговую проверку, на территорию или в помещение (за исключением жилых помещений) проверяемого лица получил  

	7.
(дата, подпись, Ф.И.О.4 лица, получившего документ, для представителя указывается
основание представительства (наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия)