Приложение 2
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 24.04.2015 № 356
ФОРМА
заявления об аттестации экспертов, привлекаемых Росприроднадзором
к проведению мероприятий по контролю при осуществлении федерального
государственного экологического надзора и лицензионного контроля
В  
(наименование территориального

органа Росприроднадзора)
Заявление об аттестации
1. Фамилия, имя и отчество (если имеется)  

2. Адрес места жительства:  

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии)):  

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):  

5. Идентификационный номер налогоплательщика:  

6. Вид (виды) государственного контроля (надзора):  

7. Область (области) экспертизы, заявляемая в соответствии с утвержденным перечнем видов экспертиз, для проведения которых Росприроднадзору требуется привлечение экспертов:

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.
9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
Приложение:
1. копии документов об образовании (в том числе документов о дополнительном образовании);
2. копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).
Дата составления						
			(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)