УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства юстиции Российской Федерации
от 21.05.2015 № 116
Форма заявления
об исключении некоммерческой организации из реестра
некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента
Форма №	И	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Заявление
об исключении некоммерческой организации из реестра
некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента
1	Полное наименование		

2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

3	Учетный номер		

4	Заявление представлено в связи с тем, что:	
	некоммерческая организация в течение года, предшествовавшего дню подачи заявления, не получала денежные средства и иное имущество от иностранных источников			

	некоммерческая организация в течение года, предшествовавшего дню подачи заявления, не участвовала в политической деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации			

	некоммерческая организация, ранее исключавшаяся из реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, в течение трех лет, предшествовавших дню подачи заявления, не получала денежные средства и иное имущество от иностранных источников			

	некоммерческая организация, ранее исключавшаяся из реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, в течение трех лет, предшествовавших дню подачи заявления, не участвовала в политической деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации			

	некоммерческая организация не позднее чем через три месяца со дня включения ее в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, отказалась от получения денежных средств и иного имущества от иностранных источников и возвратила денежные средства и иное имущество иностранному источнику, от которого они были получены			

	(нужное отметить знаком “V”)	

Форма №	И	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	

Сведения о заявителе	
5	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
	ИНН (при наличии)														
	Гражданство (при наличии)		
	Должность		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс								
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и т.д.)		
	Номер дома (владение)		
	Квартира		
	Контактный телефон		
	Адрес электронной почты (e-mail)		
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
подтверждаю, что содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах * сведения достоверны.
Мне известно, что:
решение об исключении некоммерческой организации из реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, или об отказе в исключении некоммерческой организации из указанного реестра будет принято Минюстом России не позднее чем через три месяца со дня получения настоящего заявления,
поступление в Минюст России настоящего заявления является основанием для проведения внеплановой проверки некоммерческой организации,
представление недостоверных сведений о прекращении некоммерческой организацией деятельности в качестве некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, является основанием для отказа в исключении некоммерческой организации из реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента,
решение об отказе в исключении некоммерческой организации из реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, может быть обжаловано некоммерческой организацией в суд.
Заявитель		
(подпись)