Сведения о заявителе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

ИНН (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Должность

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владение)

Квартира

Контактный телефон

Адрес электронной почты (e-mail)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

подтверждаю, что содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах <*> сведения достоверны.

Мне известно, что:

решение об исключении некоммерческой организации из реестра

некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, или об

отказе в исключении некоммерческой организации из указанного реестра будет

принято Минюстом России не позднее чем через три месяца со дня получения

настоящего заявления,

поступление в Минюст России настоящего заявления является основанием для

проведения внеплановой проверки некоммерческой организации,

представление недостоверных сведений о прекращении некоммерческой

организацией деятельности в качестве некоммерческой организации,

выполняющей функции иностранного агента, является основанием для отказа в

исключении некоммерческой организации из реестра некоммерческих

организаций, выполняющих функции иностранного агента,

решение об отказе в исключении некоммерческой организации из реестра

некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, может

быть обжаловано некоммерческой организацией в суд.

Заявитель
	(подпись)

--------------------------------

<*> Заявитель имеет право представить документы, подтверждающие информацию, указанную в разделе 4 заявления.