Приложение № 3
к постановлению Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 12 мая 2015 г. № 158п
Форма
В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда
Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,
	,
кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица  

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

	,
срок действия )
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Мне известно, что при досрочном переводе средств пенсионных накоплений в следующем году мной будет потерян инвестиционный доход за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений.
Мне известно, что моим текущим страховщиком из средств моих пенсионных накоплений будет вычтена сумма отрицательного инвестиционного результата, полученного им за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений.	
			
	(подпись застрахованного лица/представителя)		

(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи