Приложение № 1
к постановлению Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 12 мая 2015 г. № 158п
Форма
В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда
Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному
пенсионному страхованию
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного
лица  
(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
	,

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

	,
срок действия )
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд  

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи