Приложение Б
“Утверждаю”
Руководитель органа управления автомобильными дорогами – 
владелец автомобильной дороги
	Ф.И.О.	
подпись, дата		
АКТ
обследования дорожных условий в месте совершения ДТП
Общие сведения о месте ДТП:
Республика  

Край  

Область  

Район  

Наименование дороги (улицы)  

Значение  

Категория  

Адрес км		+		м	
Населенный пункт  

Дорожно-эксплуатационная
организация  

Общие сведения о ДТП (по КОУ ДТП):
Дата и время совершения ДТП	“		”		20		г.		ч.		мин.	
Вид ДТП  

Последствия ДТП: погибло		чел.; ранено		чел.	
Дорожные условия в месте совершения ДТП и на подходах к нему (в соответствии с Приложением Л):
Элементы плана, профиля дороги  

Объекты УДС на месте совершения ДТП  

Объекты, находящиеся в непосредственной близости от места совершения ДТП

Вид покрытия проезжей части:  

Состояние проезжей части:  

Ширина проезжей части, м:		Ширина обочин, м:		
Ширина разделительной полосы, м:  

Освещение:  

Результаты обследования недостатков транспортно-эксплуатационного состояния в месте совершения ДТП и подходах к нему:
1. Вид недостатка по КОУ ДТП  

Местоположение по КОУ ДТП: км		м		.	

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка:  

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)  

Наименование измерительного прибора  

Номер свидетельства о поверке прибора:  

Срок действия свидетельства:  

Фактическое значение параметра  

Ед. изм.  

Фотографии выявленного недостатка: №		;		;		;		;		;		;		.	
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

(название стандарта, № пункта)
2. Вид недостатка по КОУ ДТП  

Местоположение по КОУ ДТП: км		м		.	

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка:  

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)  

Наименование измерительного прибора  

Номер свидетельства о поверке прибора:  

Срок действия свидетельства:  

Фактическое значение параметра		Ед. изм.		

Фотографии выявленного недостатка: №		;		;		;		;		;		;		.	
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

(название стандарта, № пункта)
3. Вид недостатка по КОУ ДТП  

Местоположение по КОУ ДТП: км		м		.	

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка:  

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)  

Наименование измерительного прибора  

Номер свидетельства о поверке прибора:  

Срок действия свидетельства:  

Фактическое значение параметра		Ед. изм.		

Фотографии выявленного недостатка: №		;		;		;		;		;		;		.	
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

(название стандарта, № пункта)
4. Вид недостатка по КОУ ДТП  

Местоположение по КОУ ДТП: км		м		.	

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка:  

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)  

Наименование измерительного прибора  

Номер свидетельства о поверке прибора:  

Срок действия свидетельства:  

Фактическое значение параметра		Ед. изм.		

Фотографии выявленного недостатка: №		;		;		;		;		;		;		.	
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

(название стандарта, № пункта)
Выводы о наличии/отсутствии недостатков транспортно-эксплуатационного состояния в месте совершения ДТП и подходах к нему:
1. По КОУ ДТП:		; По результатам обследования:		
	(вид недостатка)		(не выявлен, выявлен)	
2. По КОУ ДТП:		; По результатам обследования:		
	(вид недостатка)		(не выявлен, выявлен)	
3. По КОУ ДТП:		; По результатам обследования:		
	(вид недостатка)		(не выявлен, выявлен)	
4. По КОУ ДТП:		; По результатам обследования:		
	(вид недостатка)		(не выявлен, выявлен)	
Мероприятия по устранению недостатков транспортно-эксплуатационного состояния и ликвидации последствий ДТП:
1.		сроки:		
2.		сроки:		
3.		сроки:		
4.		сроки:		
Иные мероприятия по профилактике совершения ДТП:
1.  

	сроки		
2.  

	сроки		
3.  

	сроки		
Подписи лиц, участвовавших в обследовании дорожных условий:
Представитель дорожно-эксплуатационной организации		
	(должность, Ф.И.О., подпись)	

Эксперты, проводившие измерения (Указать организацию)		
	(должность, Ф.И.О., подпись)	

Представители других организаций (Указать организации)		
	(должность, Ф.И.О., подпись)	

Дата составления	“		”		20		г.