Протокол об административном правонарушении (форма А)

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕДАННЫЕ

ПОЛНОМОЧИЯ КОНТРОЛЬНО-НАДЗОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ N ______ (форма А)

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

____________________________ _____________________________

дата составления протокола место составления протокола

1. Мною, _________________________________________________________________,

на основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен

настоящий протокол в отношении

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения "__" _____________ 19__ г., _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________,_________, __________,

(вид документа) (серия) (номер)

"__" _____________ ____ г., ___________________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

Место регистрации (место жительства): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

в отсутствие

3. Протокол составлен -------------- физического лица, в отношении которого

ведется производство по делу об административном правонарушении.

4. Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Описание административного правонарушения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. К протоколу прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол составил:

___________________________________________________________________________

должность фамилия и инициалы лица, составившего протокол подпись

об административном правонарушении

Место и сроки рассмотрения дела об административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________