Приложение к Заявлению о проведении
налогового мониторинга
от		№		

ИНН 													
КПП										

Код налогового органа					
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, КОТОРЫЕ ПРЯМО
И (ИЛИ) КОСВЕННО УЧАСТВУЮТ В ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ НАЛОГОВОГО МОНИТОРИНГА, И ПРИ ЭТОМ ДОЛЯ ТАКОГО УЧАСТИЯ СОСТАВЛЯЕТ БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ

(наименование организации)
Сведения об организациях (физических лицах), доля прямого и (или) косвенного участия которых составляет
более 25 процентов в  
(наименование организации)
№ группы	Номер участника	Наименование (Ф.И.О.) налогоплательщика/
российской (иностранной) организации	Наименование российской (иностранной) организации, в которой принимается участие	Номер участника	Доля прямого участия, %	Доля косвенного участия, %	

							
							
Итог	x	x	x	x			

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации))
	.
(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)	

Сведения об организациях, которые принимают участие в  
(наименование организации)
Иностранная организация	Номер участника		
Полное наименование  

Сокращенное наименование (если имеется)

Код страны регистрации (инкорпорации)				
Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или налог (если имеется)  

Место нахождения в стране регистрации (инкорпорации)  

Российская организация	Номер участника		
Полное наименование  

Сокращенное наименование (если имеется)

ИНН/КПП  

Адрес  

Код налогового органа по месту нахождения организации  

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации))
	.
(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)	

Сведения о физических лицах, которые принимают участие в  
(наименование организации)
Номер участника		

1. Фамилия		2. Имя		
3. Отчество  

4. Пол		1 - мужской
2 - женский	

5. Дата рождения	“		”				г.	
6. Место рождения  

7. Гражданство		1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства	

7.1. Для иностранного гражданина:	Код страны 				
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
8.1. Вид документа (код)  

8.1.1. Серия		8.1.2. Номер		
8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ  

	8.1.4. Дата выдачи		
9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (пребывания) (заполняются в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):
9.1. Вид документа (код)		9.2. Регистрационный номер		
9.3. Дата выдачи документа  

9.4. Наименование органа, выдавшего документ  

10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской Федерации:
		1 - место жительства
2 - место пребывания	
а) почтовый индекс  

б) код региона			
в) район  

г) город  

д) населенный пункт  

е) улица (проспект, переулок и т.д.)  

ж) дом		з) корпус (строение)		и) квартира		
11. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина  

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации))
	.
(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)