Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 07.05.2015 № ММВ-7-15/184@
В  
(наименование налогового органа)
Код налогового органа					
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении налогового мониторинга
Прошу провести в соответствии со статьей 105.29 Налогового кодекса

Российской Федерации (далее – Кодекс) за		год налоговый мониторинг по	
вопросам правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) налогов и сборов, обязанность по уплате (перечислению) которых в соответствии с Кодексом возложена на:  

	.
(наименование налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента) – организации, ИНН, КПП )
Место нахождения организации  	.
(адрес)
Подтверждаю соответствие условиям, установленным пунктом 3 статьи 105.26 Кодекса, в том числе:
1) совокупную сумму налогов, подлежащих уплате  за		г.:	

№	Наименование налога	Код бюджетной классификации	Налоговый период	Сумма налога, тыс. рублей	Код налогового органа	
1	2	3	4	5	6	
						
Итого						
2) суммарный объем полученных доходов по данным годовой бухгалтерской

(финансовой) отчетности за		год в размере		тысяч	
рублей;
3) совокупную стоимость активов по данным бухгалтерской (финансовой)

отчетности по состоянию на 31 декабря		года в размере		
тысяч рублей.
Приложения:
1) регламент информационного взаимодействия на		листах;	
2) информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более

25 процентов, на		листах;	
3) учетная политика для целей налогообложения организации, действующая в календарном году, в котором представлено заявление о проведении налогового

мониторинга на		листах.	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации))
	.
(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)