Приложение
к Рекомендациям по обеспечению реализации избирательных прав граждан Российской Федерации, являющихся инвалидами, при проведении выборов
в Российской Федерации
(примерный образец)
В  
(указать избирательную комиссию)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу  

(адрес места жительства)
контактный телефон  

сведения о документе,
удостоверяющем личность  
(номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Даю согласие на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес проживания, сведения о документе, удостоверяющем личность, номер телефона, возраст, категория инвалидности (зрение, нарушение функций опорно-двигательного аппарата), наличие лиц, готовых оказать помощь, которые будут использованы исключительно в целях обеспечения моих избирательных прав и права на участие в референдуме.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, а также обезличивание, блокирование персональных данных и передачу третьим лицам: органам государственной власти, органам местного самоуправления – и осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что  

(наименование и адрес избирательной комиссии)
гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом.
Данное Согласие действительно с даты заполнения настоящего Согласия в течение срока хранения информации согласно действующему законодательству Российской Федерации.
Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
					
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)