Приложение. Согласие на обработку персональных данных (примерный образец)

В _________________________________________________

(указать избирательную комиссию)

от _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу ____________________________

___________________________________________________

(адрес места жительства)

контактный телефон ________________________________

сведения о документе,

удостоверяющем личность ___________________________

(номер, сведения о дате

выдачи документа

и выдавшем его органе)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Даю согласие на обработку моих персональных данных, относящихся

исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия,

имя, отчество, адрес проживания, сведения о документе, удостоверяющем

личность, номер телефона, возраст, категория инвалидности (зрение,

нарушение функций опорно-двигательного аппарата), наличие лиц, готовых

оказать помощь, которые будут использованы исключительно в целях

обеспечения моих избирательных прав и права на участие в референдуме.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения

указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, а

также обезличивание, блокирование персональных данных и передачу третьим

лицам: органам государственной власти, органам местного самоуправления - и

осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес избирательной комиссии)

гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способом.

Данное Согласие действительно с даты заполнения настоящего Согласия в

течение срока хранения информации согласно действующему законодательству

Российской Федерации.

Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному

заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

____________ ______________ ______________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)