Приложение № 1
к приказу Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока от 2 апреля 2015 г. № 42
(в ред. Приказов Минвостокразвития России
от 24.01.2017 № 16, 
от 09.04.2019 № 58)
Форма
ЗАЯВКА
на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития

(наименование территории опережающего социально-экономического развития)
Прошу управляющую компанию  	заключить с
(наименование управляющей компании)

(полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
соглашение об осуществлении деятельности на территории опережающего
социально-экономического развития  	.
(наименование территории опережающего социально-экономического развития)
Информация об инвесторе и характеристики проекта:
Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)		
Место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя		
ИНН		
ОГРН (для юридических лиц)		
Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)		
Дата регистрации юридического лица/дата выдачи свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя		
Контактное лицо		
Телефон		
Адрес электронной почты		
Площадь запрашиваемого участка (м2)		
минимальная длина (м)		
минимальная ширина (м)		
Виды экономической деятельности заявителя на территории опережающего социально-экономического развития в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)		
Класс опасности производства, в том числе пожароопасность		
Необходимая санитарно-защитная зона (м)		
Потребности электроснабжения:		
МВт		
категория надежности		
Потребности теплоснабжения:		
Гкал/час		
Потребности газоснабжения:		
М3/год		
М3/час		
давление		
Потребности водоснабжения:		
общее (м3/сутки)		
питьевая (м3/сутки)		
техническая (м3/сутки)		
Потребности водоотведения 
хозяйственно-бытовых стоков (м3/сутки)		
Потребности водоотведения ливневых вод (л/сек.)		
Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность)		
Потребность в ж/д пути (необходимость, грузооборот вагонов/сутки)		
Среднегодовая стоимость основных средств за последние три календарных года		
Количество создаваемых рабочих мест		
Планируемая сумма инвестиций в проект		
Планируемый объем капитальных вложений в течение первых трех лет деятельности в качестве резидента территории опережающего социально-экономического развития		
Источники финансирования проекта заявителем (соотношение собственных и заемных средств)		
Период строительства объектов заявителя		
Дополнительные условия (при наличии)		

Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель			/		
		(подпись, расшифровка подписи)