Приложение № 4
к приказу Минфина России
от 22.04.2015 № 70н
(в ред. Приказа Минфина России
от 23.09.2016 № 163н)
Форма
Представление к награждению

(наименование награды)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(занимаемая должность, место работы)
Дата рождения		Место рождения		
Образование		Окончил (когда, что)		
Специальность по образованию, ученая степень, звание		
Какими наградами награжден(а), дата и номер документа о награждении		
Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости		
Наличие неснятого дисциплинарного взыскания		
Общий стаж работы		Стаж работы в организации		
СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
Месяц и год
(мм.гггг.)	Должность с указанием названия организации
(в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	
поступления	ухода		

Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
“		”				
	(день)		(месяц)		(год)	
СОГЛАСОВАНО:
					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
“		”				
	(день)		(месяц)		(год)	
Я,  	согласен на обработку
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представленного к награждению)
Министерством финансов Российской Федерации моих персональных данных, содержащихся в настоящем представлении к награждению.
			
(подпись)		(дата)