Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по присвоению ученых званий профессора и доцента, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. № 1620
(в ред. Приказа Минобрнауки России
от 27.03.2017 № 271)
Форма
СПИСОК
лиц, у которых соискатель ученого звания  

	был(а) научным
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) соискателя ученого звания полностью)
руководителем или научным консультантом и которым присуждены ученые степени
№ №
п/п	Фамилия, имя, отчество
(при наличии) лица,
которому присуждена
ученая степень	Шифр научной специальности и тема диссертации на соискание ученой степени	Дата защиты диссертации в совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, № и дата приказа Министерства образования и науки Российской Федерации о выдаче диплома кандидата (доктора) наук/решения Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации	
1	2	3	4	

Соискатель ученого звания  
(подпись)
Список верен:
Проректор по научной
работе				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Ученый секретарь (указывается
коллегиальный орган управления
(ученого, научного, научно-технического
совета или иного коллегиального органа
управления) организации)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(печать организации (при наличии печати)		(дата)