Приложение 4

┌─────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1. Товары, поставляемые │ │

│экспортером (название фирмы, │ │

│ее адрес, страна) │ Сертификат │

│ │ о происхождении │

│ │ │

│ │ Форма А │

├─────────────────────────────┤ │

│ 2. Товары, принимаемые │ применяется в __________ │

│импортером (название органи- │ (страна) │

│зации, ее адрес, страна) │ │

│ │ │

├─────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3. Средства транспорта и │ 4. Для использования офици-│

│маршрут (насколько известен) │альными учреждениями │

│ │ │

├────────┬─────────┬──────────┼─────────┬──────────┬───────┤

│5. N │6. Кол-во│7. Описа- │8. Крите-│9. Вес │10. Но-│

│позиции │мест │ние товара│рий про- │брутто или│мер и │

│ │ │ │исхожден.│другие │дата │

│ │ │ │(см. │единицы │счета -│

│ │ │ │оборот) │измерения │фактуры│

│ │ │ │ │ │ │

├────────┴─────────┴──────────┴──┬──────┴──────────┴───────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация экспортера│

│ │ │

│ На основании проведенного│Нижеподписавшийся заявля-│

│обследования настоящим удостове-│ет, что вышеприведенные│

│ряется, что декларация экспорте-│сведения соответствуют│

│ра соответствует действительнос-│действительности, что все│

│ти │товары происходят из ____│

│ │______________ (страна) и│

│ │что они отвечают требова-│

│ │ниям о происхождении, ус-│

│ │тановленным в отношении│

│ │таких товаров │

│ │ │

│ Место и дата, подпись и │ Место и дата, подпись │

│ печать уполномоченного │ лица, имеющего право │

│ органа │ подписи │

│ │ │

└────────────────────────────────┴─────────────────────────┘