Приложение № 6
к приказу Минкультуры России от 7 мая 2015 г. № 1540
Форма
Выписка из реестра лицензий на деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю)  
(полное или сокращенное наименование

юридического лица или Ф.И.О. (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя,

реквизиты документа, удостоверяющего его личность)
ОГРН		, ИНН		
предоставлена лицензия  	в соответствии с приказом
(реквизиты лицензии)
	от		№		
(наименование лицензирующего органа)		(реквизиты приказа лицензирующего органа)	
адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг:  

в соответствии с  
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)
выдан дубликат лицензии №		от		
в соответствии с  
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)
действие лицензии приостановлено на срок с	“		”				г. по	

“		”				г. в связи с		
							(основание)	
в соответствии с  
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)
действие лицензии прекращено с	“		”				г. в связи с		

(основание)
в соответствии с  
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)
	проведена проверка лицензиата в связи с
(даты проведения проверки)
	, составлен акт проверки		
(основание)		(реквизиты акта проверки)	
в соответствии с  
(реквизиты решения суда об аннулировании лицензии)
лицензия аннулирована	“		”				г. в связи с		

(основание)
нарушением лицензионных требований, повлекших административное приостановление деятельности:

(даты и номера документов о привлечении лицензиата к административной ответственности)
			
(уполномоченное лицо лицензирующего органа)		(инициалы, фамилия)