Приложение № 4
к приказу Минкультуры России от 7 мая 2015 г. № 1540
Форма
Уведомление о прекращении действия лицензии
(угловой штамп лицензирующего
органа)		
	полное или сокращенное наименование
юридического лица или Ф.И.О.
(последнее – при наличии)
индивидуального предпринимателя	

(адрес места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя)
Сообщаем, что  
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа
о прекращении действия лицензии)
принято решение о прекращении действия лицензии №		от		,	
	(номер лицензии)		(дата выдачи лицензии)		
предоставленной  
(сокращенное наименование юридического лица

или Ф.И.О. (последнее  при наличии) индивидуального предпринимателя)
			
(уполномоченное лицо лицензирующего органа)		(инициалы, фамилия)