Приложение № 6
к приказу Федерального архивного агентства от 20 апреля 2015 г. № 55-к
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(субъект Российской Федерации)

(вид ведомственной награды)
1. Фамилия

Имя		Отчество		
2. Должность, место работы

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

3. Пол		4. Дата рождения		
5. Место рождения

(республика, край, область, город, район, поселок, село)

6. Образование

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

8. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Домашний адрес

10. Общий стаж работы		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в коллективе  

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и названия организации
Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации	
поступления	ухода			

				

				

				
				
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

Кандидатура  	рекомендована общим

собранием трудового коллектива, коллегией
(дата обсуждения, № протокола)

Руководитель организации		Председатель собрания (коллегии)	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		года