Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. № 908н
Протокол установления диагноза смерти мозга человека

(полное наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (далее – медицинская организация))

(наименование структурного подразделения медицинской организации)
Сведения о пациенте:
Фамилия  

Имя  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения		Возраст		
№ медицинской карты
стационарного больного  

Консилиум врачей в составе:
врача-анестезиолога-реаниматолога		
врача-невролога		
врача-педиатра		
врача функциональной диагностики		
врача-рентгенолога		
лечащего врача		
(указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума врачей или “не участвовал”)
Клинический диагноз (в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного)

Сведения о течении заболевания (в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного)

Дата и время начала процедуры установления смерти мозга:
	(число, месяц, год)		(час, минута)	

Систолическое артериальное давление во время обследования пациента:
(нужное подчеркнуть)	90 мм рт. ст. и выше
85 мм рт. ст. и выше
75 мм рт. ст. и выше	

Ректальная температура во время обследования пациента
выше 34 градусов Цельсия
(отмечается словами “да” или “нет”)		
(отмечается словами “да”
или “нет”)
У пациента первичное повреждение мозга		
У пациента вторичное повреждение мозга		
Установлено отсутствие признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные		
Установлено отсутствие признаков и данных о первичной гипотермии		
Установлено отсутствие признаков и данных о гиповолемическом шоке		
Установлено отсутствие признаков и данных о метаболических и эндокринных комах		
Установлено отсутствие признаков и данных о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки		
Установлено отсутствие признаков и данных об инфекционных поражениях мозга		
(отмечается словами “да”
или “нет”)
У пациента травма шейного отдела позвоночника		

У пациента травма лица,		
затрудняющая исследование
-	состояния глазных яблок и зрачков		
-	корнеальных рефлексов		
-	окулоцефалических рефлексов		
-	окуловестибулярных рефлексов		

У пациента травма правого глазного яблока,		
затрудняющая исследование
-	состояния правого глазного яблока,		
-	корнеального рефлекса справа		
-	окулоцефалического рефлекса справа		
-	окуловестибулярного рефлекса справа		

У пациента травма левого глазного яблока,		
затрудняющая исследование
-	состояния левого глазного яблока,		
-	корнеального рефлекса слева		
-	окулоцефалического рефлекса слева		
-	окуловестибулярного рефлекса слева		

У пациента перфорация правой барабанной перепонки		
У пациента перфорация левой барабанной перепонки		

У пациента хроническая обструктивная бронхолегочная патология		

Первичное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека	(отмечается словами “подтверждено”,
“не определялся”)	

1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)		
2) атония всех мышц		
3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга		
4) неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков
более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой
яркий свет		
неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет		

5) отсутствие корнеального рефлекса		
-	справа		
-	слева		
6) отсутствие окулоцефалического рефлекса		
-	справа		
-	слева		
7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса		
-	справа		
-	слева		
8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей		
9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации	(отмечается словами “подтверждено”,
“не подтверждено”)	

Результаты ЭЭГ-исследования	(отмечается словами “да”
или “исследование
не проводилось”)	

При проведении ЭЭГ-исследования установлено
отсутствие биоэлектрической активности мозга		
При проведении ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга		

Результаты проведения двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом 30 минут	(отмечается словами “да”
или “исследование
не проводилось”)	

При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом		
При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части		

Результаты проведения однократной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)	(отмечается словами “да”
или “исследование
не проводилось”)	

При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом		
При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части		

Период наблюдения		не устанавливался	

		начался		(число, месяц, год)	

	в		(час, минута) и составил		часов	
(отметить и заполнить нужное)
Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека
(не заполняется, если период наблюдения не устанавливался):
(Количество граф определяется исходя из количества определений клинических критериев и отмечается
словами “подтверждено” или “не определялся”)
	Через 6
часов	Через 12 часов	Через 18 часов	Через 24
часа	Через 30 часов	…	Через 72
часа	По окончании периода наблюдения	
								через			
								часов при досрочном прекращении периода наблюдения	
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)									
атония всех мышц									
отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга									
неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет									
неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет									
отсутствие корнеального рефлекса									
-	справа									
-	слева									
отсутствие окулоцефалического рефлекса									
-	справа									
-	слева									
отсутствие окуловестибулярного рефлекса									
-	справа									
-	слева									
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей									
Комментарии, связанные с особенностями установления диагноза смерти мозга

Приложение  

Решение консилиума врачей (заполняется соответствующее):
	Установлен диагноз смерти мозга пациента	

(фамилия, имя, отчество)
Время установления диагноза смерти мозга		(час, минута)	

Дата		(число, месяц, год)	

	Диагноз смерти мозга не установлен, процедура установления	
диагноза смерти мозга пациента

(фамилия, имя, отчество)
прекращена в связи с  

(указать причину прекращения)
Время прекращения процедуры установления диагноза смерти мозга
	(час, минута)	

Дата		(число, месяц, год)	
Подписи участников консилиума врачей

Протокол заполнен

(фамилия, имя, отчество участника консилиума врачей, заполнившего протокол)