Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по осуществлению федерального государственного надзора в области безопасности дорожного движения в части соблюдения требований законодательства Российской Федерации о безопасности дорожного движения, правил, стандартов, технических норм и иных требований нормативных документов в области обеспечения безопасности дорожного движения при строительстве, реконструкции, ремонте и эксплуатации автомобильных дорог
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
(в ред. Приказа МВД России от 30.12.2016 № 926)
АКТ
о выявленных недостатках в эксплуатационном состоянии
автомобильной дороги (улицы), железнодорожного переезда
Я,  
(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица, составившего акт)

составил настоящий акт о том, что на участке:  

(наименование улицы, дороги, железнодорожного переезда, км)
выявлены следующие недостатки в эксплуатационном состоянии автомобильной дороги (улицы), железнодорожного переезда:  

Запись о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации (если производились):

Подпись должностного лица, составившего акт

“		”		20		г.		часов		минут	
Информация передана:  
(должность, специальное звание, подразделение,

фамилия, инициалы должностного лица, получившего информацию)
“		”		20		г.		часов		минут