Приложение 6
к Указанию Банка России от 30 декабря 2014 года № 3526-У “О правилах учета и хранения драгоценных металлов подразделениями Банка России”
		Код формы по ОКУД	
(наименование подразделения Банка России)		0402815	
АКТ
о выявленных расхождениях при контрольном
взвешивании драгоценных металлов
от “		”		20		года №		
Настоящий акт составлен в том, что при проведении контрольного взвешивания

(основание для проведения контрольного взвешивания и упаковки драгоценных металлов)

(вид драгоценного металла)
в  
(номер и (или) наименование помещения, в котором производились контрольное взвешивание и упаковка)

(должности, фамилии, имена, отчества работников, производивших контрольное взвешивание и упаковку)
выявлено следующее несоответствие данных контрольного взвешивания драгоценных
металлов данным спецификаций с учетом пределов допускаемой погрешности:
Номер спецификации	Номер
слитка по спецификации	Номер слитка	Лигатурная масса слитка (г)	Расхождение
(+/- г)	
			по спецификации	по маркировке	фактическая		

Контрольное взвешивание производилось на  
(марка, модель, заводской номер средства

измерения драгоценных металлов и название организации-изготовителя, дата и номер свидетельства о поверке, иная информация)
в присутствии   	.
(должности, фамилии, имена, отчества работников, присутствовавших при контрольном взвешивании и упаковке)
Вышеуказанные драгоценные металлы упакованы в  	,
(вид упаковки драгоценных металлов)
которые опломбированы/имеют оттиски пуансонов		.	
(ненужное зачеркнуть)	(реквизиты оттисков пломбиров, пуансонов)		

(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)