Приложение 5
к Указанию Банка России от 30 декабря 2014 года № 3526-У “О правилах учета и хранения драгоценных металлов подразделениями Банка России”
		Код формы по ОКУД	
(наименование подразделения Банка России)		0402814	
АКТ
контрольного взвешивания и упаковки драгоценных металлов
от “		”		20		года №		
Настоящий акт составлен в том, что  
(основание для проведения контрольного

взвешивания и упаковки драгоценных металлов)
в  
(номер и (или) наименование помещения, в котором производились контрольное взвешивание и упаковка)

(должности, фамилии, имена, отчества работников, производивших контрольное взвешивание и упаковку)
произведено контрольное взвешивание  
(вид драгоценного металла)
в количестве		общей лигатурной массой		
	(цифрами и прописью)			
	граммов.
(цифрами и прописью)
Контрольное взвешивание производилось на  
(марка, модель, заводской номер средства

измерения драгоценных металлов и название организации-изготовителя, дата и номер свидетельства о поверке, иная информация)
в присутствии   	.
(должности, фамилии, имена, отчества работников, присутствовавших при контрольном взвешивании и упаковке)
Данные контрольного взвешивания соответствуют данным спецификаций  

	с учетом пределов допускаемой погрешности.
(номера спецификаций)
Драгоценные металлы упакованы согласно спецификациям   
(номера спецификаций)
	в		,	
		(вид упаковки)		

которые опломбированы/имеют оттиски пуансонов		.	
(ненужное зачеркнуть)	(реквизиты оттисков пломбиров, пуансонов)		
Примечание:  

	.

(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)