Приложение № 1
к Порядку осуществления оценки ущерба сельскохозяйственных товаропроизводителей от чрезвычайных ситуаций природного характера
(Рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Комиссии

(подпись)	(расшифровка подписи)
“		”		20		года	
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСЕВОВ И ПОСАДОК СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ КУЛЬТУР, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА
№		от				20		г.	
1. Характеристика стихийного бедствия

(наименование, сроки, интенсивность)
2. Полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя (для личных подсобных хозяйств – Ф.И.О. владельца)  

3. ОГРН		ИНН		
4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления
(далее – Комиссия)  

(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственной организации (владелец личного подсобного хозяйства)

(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления  

(должность, Ф.И.О.)
5. На основании проведенного обследования установлено, что в период
с		по		20		г. в результате		

(указать вид стихийного бедствия)
- погибли сельскохозяйственные культуры:
Наименование сельскохозяйственной культуры	Площадь сельскохозяйственной культуры в хозяйстве	Площадь гибели	Номер поля	

6. Общая сумма материального ущерба составила		тысяч рублей.	
7. Исходя из вышеизложенного принято следующее решение:*
- списать погибшие площади сельскохозяйственных культур (гектар)
- списать и произвести пересев погибших площадей сельскохозяйственных культур (гектар)
8. Затраты, связанные с гибелью сельскохозяйственных культур, покрываются:
- за счет средств местного/регионального бюджета		тысяч рублей.	
* В зависимости от вида гибели и целесообразности проведения соответствующих мероприятий выбрать формулировку. Для личных подсобных хозяйств – сотка.
Подписи:
Представители Комиссии  

(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственной организации
(владелец личного подсобного хозяйства)  
(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления  
(должность, Ф.И.О.)
М.П.