Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 12 марта 2015 г. № 162н
Форма
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Решение
о признании безнадежными к взысканию и списании
недоимки по страховым взносам в государственные внебюджетные фонды
и задолженности по начисленным пеням и штрафам
от		№		
	(дата)			
В соответствии со статьей 23 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
“О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ), статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, постановлением Правительства Российской Федерации от 17 октября 2009 г. № 820 “О порядке признания безнадежными к взысканию и списания недоимки по страховым взносам в государственные внебюджетные фонды и задолженности по начисленным пеням и штрафам” признать недоимку по страховым взносам в государственные внебюджетные фонды и задолженность по начисленным пеням и штрафам, подлежащие уплате в
	,
(наименование государственного внебюджетного фонда)
числящиеся за плательщиком страховых взносов  

	,
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, ИНН/КПП)
в размере:
недоимка:
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, всего	-		рублей,	
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. – на страховую пенсию)	-		рублей,	
на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. – на накопительную пенсию)	-		рублей,	
по дополнительному тарифу страховых взносов в соответствии со статьей 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ 	-		рублей,	

на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	-		рублей,	
на обязательное социальное страхование в Фонд социального страхования Российской Федерации, всего	-		рублей,	
в том числе:
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	-		рублей,	
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	-		рублей;	
пени:
в Пенсионный фонд Российской Федерации, всего	-		рублей,	
в том числе:
на недоимку по страховым взносам на страховую часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. – на страховую пенсию)	-		рублей,	
на недоимку по страховым взносам на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. – на накопительную пенсию)	-		рублей,	
на недоимку по дополнительному тарифу страховых взносов в соответствии со статьей 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	-		рублей,	

в Федеральый фонд обязательного медицинского страхования	-		рублей,	
в Фонд социального страхования Российской Федерации, всего	-		рублей,	
в том числе:
на недоимку по страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	-		рублей,	
на недоимку по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	-		рублей;	
штрафы:
в Пенсионный фонд Российской Федерации	-		рублей,	
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	-		рублей,	
в Фонд социального страхования Российской Федерации, всего	-		рублей,	
в том числе:
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	-		рублей,	
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	-		рублей	

на основании  
(указывается основание для признания безнадежными к взысканию и списания недоимки по страховым взносам и задолженности по пеням и штрафам)

согласно  
(указывается конкретный документ для признания безнадежными к взысканию и списания недоимки по страховым взносам и задолженности по пеням и штрафам с указанием всех его реквизитов)

безнадежными к взысканию и произвести их списание.
Руководитель (заместитель руководителя)
					
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер
					
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов