Приложение № 2 к письму
от “		”		20		г.	

№		
Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО
по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
№		от “		”		20		г.	

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)
					
(шифр пациента)		(дата рождения)		(возраст пациента)	

(период проведения ЭКО)		(результат проведенного лечения)	

(руководитель медицинской организации)		(Ф.И.О.)	
М.П.