Приложение № 5
к Методическим рекомендациям по организации голосования отдельных категорий избирателей при проведении выборов на территории Российской Федерации
(в ред. Постановления ЦИК России от 02.08.2017 № 94/821-7)
Доверенность *
на получение открепительного удостоверения

(полный адрес места оформления доверенности, номер воинской части)

Дата оформления доверенности		20		года	
(прописью число, месяц)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу  	,

уполномочиваю  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
получить в соответствующей избирательной комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах 

(наименование выборов)
по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).
Подпись  
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, 
удостоверившего доверенность.

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица администрации 
стационарного лечебно-профилактического учреждения; командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или заведения; уполномоченного должностного лица администрации 
учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых и лиц, отбывающих 
административный арест; уполномоченного должностного лица администрации учреждения 
социальной защиты или руководителя соответствующего органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до		без права передоверия.	
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.
М.П.	Подпись