Приложение № 4
к Методическим рекомендациям по организации голосования отдельных категорий избирателей при проведении выборов на территории Российской Федерации
В  
(указать избирательную комиссию)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,
(дата рождения, серия и номер паспорта)
проживающего по адресу  

(адрес места жительства)
Заявление *
В связи с тем, что на выборах  
(указать наименование выборов)
я не имею возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования избирательного участка, где я включен в список избирателей, по причине  	,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю  
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного удостоверения прилагаю.
			
(дата)		(подпись)