Приложение 1
Форма “Заявки на бланки” (лицевая сторона)
Исх. №			ФБУ “КВФ “Интерстандарт”
Ленинский пр. 9, Москва,	
“		”		20		г.		
В-49, ГСП-1, 119991
Заявка на бланки
Рег. №		
Просим принять заказ на бланки  
(наименование бланка)
	в количестве		
Наименование органа по сертификации (испытательной лаборатории)  

Регистрационный номер и дата регистрации  

Полный почтовый адрес  

Стоимость заказа перечислена платежным поручением

№		от		в сумме		руб.	

(прописью)
Копия платежного поручения прилагается.
Данные об использовании ранее полученных бланков *
После получения бланков по предыдущей заявке в органе по сертификации

(испытательной лаборатории) имелось в наличии		бланков (было получено	

	бланков, остаток составлял		бланков).	

Из них: выдано документов на		бланках,	

испорчено		бланков, утрачено		бланков,	

имеется в наличии (новый остаток)		бланков.	

Руководитель органа по сертификации
(испытательной лаборатории)				
	подпись		инициалы, фамилия	
М.П.
Главный бухгалтер				
	подпись		инициалы, фамилия	

Форма “Заявки на бланки” (оборотная сторона)*
Наличие на сервере Росстандарта информации о выданных за отчетный период документах, подтверждающих соответствие транспортных средств требованиям технического регламента Таможенного союза “О безопасности колесных транспортных средств”
В количестве		штук в интервале номеров	

с №		по №		
с №		по №		
Замечания:  

Техническая группа
ФБУ “КВФ “Интерстандарт”				
	подпись		инициалы, фамилия	

“		”				г.	

Управление технического регулирования и стандартизации
Росстандарта **				
	подпись		инициалы, фамилия	

“		”				г.	

Директор
ФБУ “КВФ “Интерстандарт”				
	подпись		инициалы, фамилия	

“		”				г.	

Бланки в количестве		штук с №		

по №		получил.	

Уполномоченный представитель
органа по сертификации
(испытательной лаборатории)				
	подпись		инициалы, фамилия	

“		”				г.	

(доверенность №		от “		”				г.)