Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 26 февраля 2015 г. № 125н
Форма
Периоды работы и (или) иной деятельности, иные периоды,
включаемые в страховой стаж
К карточке персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

от “		”		20		г. №		

(фамилия, имя, отчество гражданина)
Вид деятельности	Дата начала	Дата окончания	

			
			
Страховой стаж:  
Работник государственного учреждения службы занятости населения						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.