Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНО приказом ФНС России от 03.03.2015 № ММВ-7-8/90@

(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков),
(Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)  налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента),
Ф.И.О.1 физического лица, ИНН/КПП 2, адрес)
“		”		20		г.	
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЗАЧЕТА (ВОЗВРАТА) НАЛОГА
(СБОРА, ПЕНИ, ШТРАФА)
№		
Налоговым органом принято решение об отказе в осуществлении зачета (возврата)3 налога (сбора, пени, штрафа) налогоплательщику (плательщику сборов, налоговому агенту)3

(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), (Ф.И.О.1 индивидуального

предпринимателя)  налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), Ф.И.О.1 физического лица)
по заявлению от	“		”		20		г. №				
	(дата заявления)		(номер заявления)		(наименование налога (сбора, пени, штрафа)	

и налоговый период, за который излишне уплаченная (взысканная) сумма налога)
на сумму  	руб.
(цифрами и прописью)
Причина отказа:

Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование налогового органа)
			(		)	
(классный чин)		(подпись)		(Ф.И.О.1)		
М.П.
Исполнитель		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.1)		

Телефон			“		”		20		г.