ОБРАЗЕЦ
АКТ
определения влияния предполагаемых к проведению видов работ
на конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности
объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
“		”		20		г.	
Мы, нижеподписавшиеся, представители проектной организации  

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации  

составили настоящий акт на предмет определения влияния предполагаемых к проведению видов работ на конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:
	
(Историко-культурное значение и наименование объекта культурного наследия)
по адресу:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		офис		
В результате осмотра объекта культурного наследия установлено:
1. Общее состояние памятника:
	
(дается краткая характеристика объекта культурного наследия в целом, справка о датах и истории его сооружения)
2. Состояние внешних архитектурных и конструктивных элементов памятника:
а) Общее состояние:
	
б) Фундаменты (материал, конструкция, состояние, связи):
	
в) Цоколи и отмостки около них:
	
г) Стены наружные (материал, конструкция, состояние, связи):
	
д) Крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы):
	
е) Главы, шатры, их конструкция и покрытие:
	
ж) Внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, разные украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах):
	
3. Состояние внутренних архитектурных, конструктивных и декоративных элементов памятника:
а) Общее состояние:
	
б) Перекрытия (сводчатые, плоские):
	
в) Полы:
	
г) Стены внутренние (материал, конструкция, состояние, связи):
	
д) Столбы, колонны:
	
е) Дверные и оконные проемы и их заполнение:
	
ж) Лестница и крыльца:
	
з) Лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения:
	
4. Живопись (монументальная, станковая, материал):
	
5. Виды работ, предполагаемые к выполнению на объекте культурного наследия
	
II. Выводы:
Предполагаемые к выполнению указанные виды работ оказывают/не оказывают (лишнее исключить) влияние на конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности данного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации.	
III. Подписи сторон:
Представители проектной
организации:
Руководитель организации				
	(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	

Главный архитектор проекта				
	(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	

Главный инженер проекта				
	(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
Место печати