Приложение № 4
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или иной медицинской организации
“		”		2		г. гражданка (гражданин)		

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
“		”		года рождения, проживающая(щий) по адресу:	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на основании предъявленного

документа, удостоверяющего личность:		серия		

№		, выдан		
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи)

мальчика/девочку и	“		”		2		г. покинул(а) организацию, не оформив согласие	
на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются (ненужное зачеркнуть):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)
Лечащий врач:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
М.П.