Приложение № 2
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения
Раздел 1 Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в семью

(орган опеки и попечительства)

(номер анкеты)
Дата заполнения 1  
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации  

Сведения о ребенке 2 (на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол		Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
Гражданство  

Место рождения  
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию)3/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность

(нужное подчеркнуть)  

серия		№		, выдан		
Приметы  
(например, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера  
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации)  

Место нахождения (жительства)4  

Медицинское заключение о состоянии здоровья 4
Дата проведения медицинского обследования  

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз		(код по МКБ-10)5	
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост		см; Вес		кг; Окружность головы 6		см	
Физическое развитие: нормальное, отклонение – дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния)7:
Для детей 0  4 лет:
Познавательная функция		(возраст развития)	
Моторная функция		(возраст развития)	
Эмоциональная и социальная функции		(возраст развития)	
Предречевое и речевое развитие		(возраст развития)	
Для детей 5  17 лет
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые  

дата последнего освидетельствования  	,

дата следующего освидетельствования  

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения		гражданство		
	(число, месяц, год)			
Принадлежность к определенной религии и культуре  

(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)  

Состояние здоровья  
(при наличии документального подтверждения)
Отец  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения		гражданство		
	(число, месяц, год)			
Принадлежность к определенной религии и культуре  

(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)  

Состояние здоровья  
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

группа здоровья (при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты

документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание

родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери  
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

по линии отца  
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство)
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации
(заполняется региональным оператором или федеральным оператором):

(адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были опубликованы сведения,

дата опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан, 

(или номер анкеты граждан), которые были ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка,

№ и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью)
Дополнительная информация  
(информация указывается органом опеки и попечительства,

региональным оператором либо федеральным оператором)

Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету  

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата постановки на региональный учет  

Дата постановки на федеральный учет  

Примечание: К анкете ребенка прилагается его фотография, оформленная в соответствии с пунктами 13 и 23 настоящего Порядка.
Раздел 2 Защита прав ребенка 8
Сведения об имуществе 9
Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и наименование недвижимого имущества  

(земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество)
Основания приобретения  

Местонахождение (адрес)  

Площадь (кв. м)  

Сведения о государственной регистрации прав на имущество  

Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и марка транспортного средства  
автомобили легковые или грузовые, мототранспортные средства

(сельскохозяйственная техника, водный транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства)
Основания приобретения  

Место регистрации  

Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях наличие/отсутствие
(нужное подчеркнуть)
Наименование и адрес кредитной организации  

Вид и валюта счета  

Дата открытия счета  

Номер счета  

Ценные бумаги:
Вид ценной бумаги  
(акции, облигации, векселя и другие)
Наименование и организационно-правовая форма организации 10  

Местонахождение организации (адрес)  

Лицо, выпустившее ценную бумагу 8  

Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
Вид имущества  

Изменение состава имущества  

Дополнительная информация  

Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид дохода  
(алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые выплаты и иные виды доходов)
Основания для получения  
(наименование и реквизиты документа)
Дополнительная информация  

Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/отсутствие
(нужное подчеркнуть)
Наименование имущества  

Местонахождение имущества  

Величина дохода  

Основание для получения  

Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет  

Сведения об образовании
Вид образования	общее	/	профессиональное (нужное подчеркнуть)	
Уровни образования	дошкольное,		среднее профессиональное	
	начальное общее,		высшее образование	
	основное общее,			
	среднее общее			
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность  

Адрес  

Дата поступления/окончания  
Документ об образовании и о квалификации  
(наименование и реквизиты документа)
Сведения об обеспечении жильем
Дата постановки на учет  

Основание для предоставления  
(наименование и реквизиты документа)
Сведения о выделении жилого помещения:
Основания для выделения:  
(наименование и реквизиты документа)
Адрес  

Сведения о переводе из специального жилищного фонда

Сведения о трудоустройстве
Наименование организации  

Адрес  

Должность  

Поступил на работу	“		”		20		г., уволен с работы	“		”		20		г.