Приложение № 13
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина 1,
о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)2
Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) одного супруга  

Дата рождения:		, зарегистрированный по адресу:		
(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов)  

Дата рождения:		, зарегистрированный по адресу:		
(с указанием

почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу  
(с указанием почтового

индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) – согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

Образование и профессиональная деятельность  

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)  

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов,
соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью  

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.)

Заключение о возможности/невозможности  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)3:

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны

(попечители) должны быть указаны причины отказа 4)
					
должность		подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П.