Приложение № 12
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма

(наименование органа государственной власти)

от  
(Ф.И.О. (отчество – при наличии) гражданина(-ан))

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
Я (Мы),  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство		Паспорт: серия		№		

(когда и кем выдан)
и  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга – при наличии либо в случае обращения обоих супругов)
Гражданство		Паспорт: серия		№		

(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе		ребенка/детей * (ненужное зачеркнуть) для	
	(количество детей)		
оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы).
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.
“		”		20		г.		
							(подпись(-и))