Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ________________________________ гражданство ________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________________ гражданство _____________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

___________________________________________________________________________

группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

___________________________________________________________________________

реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка

___________________________________________________________________________

на воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении

подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение

суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие

родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери ___________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата

__________________________________________________________________________,

и номер документа)

по линии отца _____________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата

___________________________________________________________________________

и номер документа)

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека

(попечительство)

Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание

в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации (заполняется региональным оператором или федеральным

оператором):

___________________________________________________________________________

(адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были

___________________________________________________________________________

опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), которые были

___________________________________________________________________________

ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение

ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения:

согласие/отказ принять ребенка в семью)

Дополнительная информация _________________________________________________

(информация указывается органом опеки

___________________________________________________________________________

и попечительства, региональным оператором либо федеральным оператором)

___________________________________________________________________________

Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету ________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата постановки на региональный учет ______________________________________

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________

Примечание: К анкете ребенка прилагается его фотография, оформленная в

соответствии с пунктами 13 и 23 настоящего Порядка.