Приложение № 1
к Правилам предоставления субсидий организациям транспорта на возмещение потерь в доходах в связи с обеспечением бесплатного проезда участников и инвалидов Великой Отечественной войны, а также сопровождающих их лиц в период празднования 70-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 07.05.2015 № 446)
(форма)

(наименование федерального агентства)
ЗАЯВКА
на получение субсидии на возмещение потерь в доходах в связи
с обеспечением бесплатного проезда участников и инвалидов
Великой Отечественной войны, а также сопровождающих их лиц
в период празднования 70-й годовщины Победы в Великой
Отечественной войне 1941 - 1945 годов
1. Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

2. Вид транспорта  

3. Сумма потерь в доходах в связи с предоставлением права бесплатного проезда по территории Российской Федерации в сообщении между субъектами Российской Федерации участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, а также сопровождающим их лицам в период с 3 по 12 мая 2015 г.  	рублей,

включая НДС (цифрами и прописью)
4. Юридический адрес, почтовый адрес, банковские реквизиты организации

Руководитель
организации				
	(подпись)		(ф.и.о.)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(ф.и.о.)	
Дата  

М.П.