Приложение № 1
к Порядку проведения конкурсного отбора социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, обеспечения пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах, для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций
Рекомендуемый образец
Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области
защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, обеспечения
пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах,
для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную
поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций
	
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации		
Организационно-правовая форма		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц		
Основной государственный регистрационный номер		
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)		
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)		
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет (КПП)		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
Банковский идентификационный код (БИК)		
Номер корреспондентского счета		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации		
Почтовый адрес		
Телефон		
Официальный сайт в сети Интернет		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		
Численность работников		
Численность добровольцев		
Численность учредителей (участников, членов)		
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей		
в том числе:
гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей		
пожертвования российских организаций,
тыс. рублей		
пожертвования физических лиц, тыс. рублей		
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей		
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей		
доход от целевого капитала, тыс. рублей		
средства, полученные в виде иностранных инвестиций, тыс. рублей		
средства, полученные в виде иностранных инвестиций, в иностранной валюте		
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией	
	
Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается субсидия из федерального бюджета	
Наименование программы		
Сроки реализации программы		
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета		
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы , рублей		
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей		
Цели программы	
	
Задачи программы	
	
Основные мероприятия программы	
	
Непосредственные результаты программы	
	
Ожидаемые конечные результаты программы	
	
Краткое описание материально-технических и кадровых ресурсов	
	
Краткое описание опыта успешной деятельности некоммерческой организации в осуществлении мероприятий	
	
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, обеспечения пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах, для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.
					
(наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

			20		г.  М.П.